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城鎮職工基本醫療保險待遇有關常識

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  一、城鎮職工享受待遇時間是如何確定的?

  答:單位職工從參保繳費次日起享受基本醫療保險待遇。靈活就業人員,參保連續繳費6個月后,第7個月起開始享受基本醫療保險待遇;中斷繳費不滿6個月的,可以續保,續保人員應補交中斷期間的所有欠費,補繳基本醫療保險費的基數和費率,以辦理補繳手續時的標準確定。自補清欠費的次月起享受相應基本醫療保險待遇。中斷繳費超過6個月的,醫療保險關系自行終止。6個月后重新參保的,按首次參保執行醫療保險待遇等待期。

  二、城鎮職工享受醫療保險退休待遇的條件是什么?

  答:參保人員到領取養老金時,基本醫療保險實際繳費滿15年的,且基本醫療保險累計繳費年限男滿30年、女滿25年(含視同繳費年限),憑身份證和退休證到社保經辦機構辦理醫療保險的退休手續后,方能享受退休職工基本醫療保險待遇。

  實際繳費年限未滿15年,或雖實際繳費年限已滿15年,但基本醫療保險累計繳費年限男未滿30年、女未滿25年(含視同繳費年限),需繼續繳納基本醫療保險費。

  三、城鎮職工醫療保險住院待遇如何計算?

  答:起付標準金以上至統籌基金單次最高支付限額15萬元以內的費用,扣除全自費、乙類自付后,分醫院級別按以下標準報銷:報銷金額=(總費用-起付線-乙類自付-全自費)×報銷比例。

  四、城鎮職工醫療保險起付標準是多少?

  答:參保人員在一個自然年度內住院治療或特殊病種門診治療發生的醫療費用,一個自然年度內設立起付標準和最高支付限額。參保職工在一個自然年度內多次住院時起付標準按下列比例遞減:第一次100%、第二次50%、第三次及以后無起付線。職工起付標準確定為:

  1.一級醫院(含一級以下):300元;

  2.二級醫院:500元;

  3.三級醫院:800元。

  五、城鎮職工醫療保險報銷比例是多少?

  答:參保人員在定點醫療機構住院,發生符合城鎮職工醫保支付規定的醫療費用(不含起付標準),按醫院等級計算,職工個人負擔比例如下:

  1.貴醫、省醫和省腫瘤醫院:在職職工14%,退休職工7%;持特殊病種證的在職職工為12%,退休職工為6%。

  2.其他三級醫院:在職職工為9%,退休職工為4.5%;

  3.二級醫院:在職職工為4%,退休職工為2%;

  4.一級醫院:在職職工為3%,退休職工為1.5%。

  六、如何啟動大額醫療費用補助?

  答:參保人員在一個自然年度內,住院的基本醫療費用超過城鎮職工醫保最高支付限額以上部分,其診療項目、服務設施標準、用藥范圍等符合城鎮職工醫保有關規定的,由大額醫療費用補助支付95%,個人自付5%。大額醫療費用補助年度累計最高支付限額為15萬元。

  七、參保人員在一個自然年度內最多可報銷多少醫療費用?

  答:參保人員在一個自然年度內,統籌基金、大額醫療基金合計最多支付30萬元。

  八、特殊病病種門診報銷標準是多少?

  答:在一個年度內只設一次起付標準和最高支付限額,起付標準按定點醫院級別標準執行。

  特殊病種門診治療費超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額部分,按規定繳納大額醫療費用補助的,由大額醫療費用補助和患者個人按比例支付。

  糖尿病(合并心、腦、腎及神經系統慢性病變)、腦卒中后遺癥(腦出血、腦栓塞、腦血栓引起)、肝硬化(失代償期)、肺結核病、帕金森氏病、原發性高血壓(合并心、腦、腎損害)、冠心病(合并心肌梗塞、嚴重心律失常、心臟擴大)、支氣管哮喘、慢性支氣管炎肺氣腫(合并肺心病、呼吸衰竭)、甲亢(合并浸潤性突眼、嚴重心律失常、心臟擴大)、重癥肌無力共11個病種,實行每人每年醫療保險基金最高支付限額1.2萬元,超過1.2萬元以上的費用按普通門診處理。


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